經皮腎鏡術是腔內泌尿外科手術中的一個重要組成部分，在治療上尿路結石方面，與輸尿管鏡術及體外沖擊波碎石術共同成為主要的現代治療方法，已徹底改變了傳統(tǒng)開放手術的外科治療方式，近年來隨著臨床實踐和經驗的積累、技術及器械的改進，其操作方法和治療范圍有很大發(fā)展。

經皮腎鏡術的歷史可追朔到40年代，Papel和Brow最早利用腔內鏡從手術腎造口取出殘留結石，1955年Goodwin提示經皮腎穿刺造口的方法，開始了經皮腎鏡技術的新紀元。1973年之后，法、美、日等發(fā)達國家不斷生產和改進各種硬性和可曲性腎鏡，促進了這一技術發(fā)展，1976年Ferstrom報告了其經皮腎鏡取石的經驗。1982年后，我國北京、廣州、南京等地相繼開展該項手術，經過10多年的臨床實踐，積累了數千例的手術經驗。我們醫(yī)院通過經皮腎鏡術、輸尿管鏡取石術及體外沖擊波碎石等綜合處理方法，90%以上的腎結石、95%以上的輸尿管結石可以免除開刀。并且在臨床實踐中改良了經皮腎造瘺的方法，創(chuàng)新了經皮腎穿刺微造瘺術和經皮腎微造瘺輸尿管鏡取石技術，引入了氣壓彈道碎石機和激光碎石機、輸尿管內切鏡和各種擴張導管等設備，使治療的成功率不斷增加，合并癥減少，治療范圍不斷擴大。如一些開放手術后、ESWL后的殘留結石、腎盂輸尿管連接部狹窄或閉鎖和腎積水、上尿路手術后尿漏等復雜情況，可以通過腔內技術處理，使腔內泌尿外科專業(yè)得到迅速發(fā)展。

經皮腎穿刺造瘺術是腔內泌尿外科基本技術之一，是實現經皮腎鏡術的基礎。安全、確切的造瘺不但為進一步的檢查和治療作準備，同時就其造瘺本身也是一種很好的治療手段，它可以有效地解決各種梗阻因素引起的腎積水、腎感染甚至膿腎的引流，有助于梗阻積水腎的功能恢復。隨著經驗的積累的操作的熟練，經皮腎造瘺術逐漸代替了開放性造瘺術。

由于經皮腎造瘺及經皮腎鏡術有一定的侵入性，以往的操作較繁瑣，擴張通道較大且易損傷出血，影響了該項技術的推廣應用。我們積累10余年1000余例經皮腎鏡術的經驗，提出了經皮腎微造瘺術和經皮腎微造瘺輸尿管鏡取石術(微創(chuàng)經皮腎取石術)。特點是創(chuàng)傷小、定位準、操作簡單、術中出血少、病人恢復快，易于推廣。

(一)經皮腎穿刺微造瘺術

1、腎穿刺造瘺器械

① 穿刺針 美國TLA/腎穿刺針，三棱形尖的針芯，18號金屬針鞘，可插入0。035—0。038英寸導絲�；虻聡�腎穿刺針(三套針)，為18號金屬針鞘，針芯為一細長帶有更細針芯的小針，可減少穿刺的損傷程度。

② 金屬導絲 0。035英寸或0。038英寸徑，超過120cm長J形頭軟尖金屬導絲。

③ 擴張器 有金屬、高分子材料制成，拉桿天線狀、管狀和氣囊導管等多種�，F多用塑料管狀擴張器，以筋膜擴張器較為實用(fascial dilators)，由不透X線之Polyurethane制成，從F6—F18，以F2遞增，從F12起配有一Peel-away塑料薄鞘。

④ 造瘺管 主張用軟硬適中，壁薄透明的PVC導管，常用F10-14，為國產化已消毒的一次性產品。國外有全套連穿刺針、擴張管及造瘺引流袋的產品，為一次性使用，價格較貴。

2、手術適應證

(1) 各種梗阻性或不明原因的腎積水。

(2) 手術后上尿路梗阻、狹窄、閉鎖、感染或膿腎。

(3) ESWL術后石街或腎內殘留結石。

(4) 多發(fā)性腎結石、鑄型或鹿角形結石，尤其是經開放手術后復發(fā)性結石。

1、 手術禁忌證

除全身性出血性疾病外，其余無明顯絕對禁忌。

高血壓、糖尿病、全身性感染應先予以糾正，嚴重慢性腎功能不全者應注意出血傾向。

2、 麻醉與體位

(1)通常在局麻下進行，皮膚及腎包膜作浸潤麻醉，B超或X線定位，如腎積水明顯，可不用定位，也能進行。

(2)平臥位，腎區(qū)腹部下墊一小枕使腰背成一平面，屏棄患側墊高30°垂直穿刺方法，使病人感覺較舒適，X線可作垂直透視便于選擇性定位穿刺。醫(yī)生可稍離開X光機進行操作，減少接受射線劑量。

3、 手術步驟

(1) 從12肋下腋后線皮膚作進針點，按實際情況可作適當變化，通常穿刺方向為向病人內前上方斜進針，與水平成30°∽60°。與身體縱軸成50°∽80°。

(2) 穿中腎包膜時可見針尾隨呼吸擺動，較大積水腎穿入收集系統(tǒng)時有明顯突破感，無積水腎或開放手術后腎此感覺不明顯。當穿入腎收集系統(tǒng)后拔出針芯，有尿液滴出則可確定，注入稀釋至36%的泛影葡胺，X線透視下明確穿刺部位及腎收集系統(tǒng)情況，如穿刺點在非計劃的腎盞者，可以重新穿刺，向所需要的腎盞入針，初學者可以先作逆行插管造影協助定位穿刺。

(3) 通過造瘺針金屬鞘引入0。035或0。038英寸金屬導絲，最好能插至輸尿管腔內，若在腎內盤曲，應超過5cm，退出針鞘后，以小尖刀沿導絲刺開皮膚及筋膜，如有手術后疤痕應向深部疤痕處切割。

(4) 筋膜擴張器套在導絲上，向腎作通道擴張，由同一手術者操作，一手將導絲稍向后拉直，另一手旋轉擴張器并向前推進。由F6∽14逐漸增大，每次推動深度保持相等，避免折曲金屬導絲或推動過深穿破腎盂，其過程間歇X線透視觀察。最后F12或F14擴張管連同相應Peel-away薄鞘一起推入腎盂。

(5) 退出擴張管，將相應大小PVC管沿導絲從薄鞘內插入腎收集系統(tǒng)內，X線透視下了解置管位置。

(6) 取4號絲線在造瘺管兩旁分別穿過皮膚打結，并作纏繞打結固定造瘺管，引出端連接集尿袋。

(二)經皮腎微造瘺輸尿管鏡取石術

隨著體外沖擊波碎石術的廣泛開展，經皮腎鏡單獨作為取石已在為減少，但一些巨大結石、復雜性結石的處理，國內外學者均主張聯合處理，提高療效和縮短療程。常規(guī)的經皮腎鏡取石術，需擴張通道達F24∽36，由于通道過大增加出血的危險，無積水腎及輸尿管上段普通腎鏡難以操作，影響了該項技術的開展。經過10余年的臨床實踐，運用經皮腎微造瘺、以F8∽11。5輸尿管硬鏡取石的方法，對一些復雜性的上尿路結石、手術后殘留結石或手術后腎盂流出道狹窄、閉鎖等病人進行處理，大大提高了成功率，減少了并發(fā)癥和病人的痛苦，結果令人滿意。

1、 手術步驟

(1)一期取石，硬膜外麻醉，按經皮腎微造瘺術步驟(1--4)，擴張F16∽18，留下相應Peel-away鞘，即可從通道內輸尿管鏡碎石或取石。

(2)二期取石，在腎微造瘺術后5∽7天、一期取石術后3∽5天進行，病*位如微造瘺術，常規(guī)硬膜外麻醉及消毒，從造瘺管引入金屬導絲，X線透視下觀察導絲位置，并稍作通道擴張，一般擴到F16∽20并留下相應Peel-away塑料薄鞘，輸尿管鏡通過通道插入腎內進行觀察和操作。小結石可直接取出，較大結石需用碎石器打碎。目前氣壓彈道碎石已逐漸取代超聲碎石，前者的效率是后者的數十倍，可以縮短手術時間，注意首先處理造瘺所在盞的結石和清除腎盂及出口處結石，邊碎石邊取石，灌注液沖洗保持腔內視野清晰。

(3)然后轉動和擺動輸尿管鏡的角度，向各個方向的腎盞進行觀察，甚至可以通過腎盂到達輸尿管上段，新一代輸尿管鏡為纖維鏡，鏡體細且有一定彈性，稍彎曲而不會改變視野形狀，能進入狹窄的盞頸和上段輸尿管治療結石，唯一缺點是視野較小，觀察有一習慣過程。

對于因角度太大超過輸尿管硬鏡擺動能及范圍的盞內結石，傾向不必強求完全取凈，可結合ESWL處理，如ESWL處理有困難，則可以用可曲性纖維鏡處理，此時激光碎石器發(fā)揮優(yōu)勢，不過在操作上會感不便。

當手術結束，視具體情況，向輸尿管插入導絲達膀胱，置入F5∽6雙J形導管，并留置相應腎造瘺管。術后X線照片復查，結石已取清或治療完成，2∽3天后可拔除造瘺管。因特殊原因未能取清結石者，保留造瘺管待再次取石。

(三) 多通道經皮腎穿刺治療復雜性腎結石

PCNL已被大量報告證實是一種處理腎結石的可靠方法。配合ESWL能提高療效，但一些復雜性腎結石，如鹿角形結石、多發(fā)性結石、手術后殘石以及合并有UPJ狹窄等的情況，單純作PCNL取石有其獨特的地位。單通道操作手術速度慢，數個腎盞的結石清除受限制，多通道穿刺可以彌補其不足。

方法：在單通道穿刺取石基礎上，如已為二期成熟的通道，則可建立第二或第三通道取石，一般情況下，第一穿刺通道向中盞或下盞入路，先處理腎盂及穿刺盞結石，第二、第三通道則向第一通道不能到達之腎盞結石位置穿刺，多在X光定位下進行，較為準確，沿導絲擴張后也留置F14∽18的Peel-away鞘套，輸尿管硬鏡可以在更大范圍內進入各腎小盞取石。

由于穿刺通道細小，一般情況下大出血的危險很少，術中基本上不用輸血，另外，雙向沖洗可以避免單向沖洗形成的死角，手術中根據實際情況，自取石通道或非取石通道沖入灌注液，可大大加快取石速度，腔內擊碎的細小結石，可很快從另一通道流出，減少細小結石殘留率，也避免單向沖洗造成的感染擴散。

經此方法，復雜性結石的清除率達到84%以上，腎盂流出道梗阻、UPJ狹窄經內切或擴張亦可同時或分別進行治療，術后常規(guī)順行留置雙J管，臨床的應用及安全性是肯定的。